Dr D.Rouland (Médecin Urgentiste, Spécialiste en ORL) 
  
Technique chirurgicale nécessitant une grande rigueur d’exécution, la trachéotomie se pratique dans des contextes très différents et tout à fait opposés.
Nous nous attacherons donc à décrire les principes les principes de bases, communs à toutes les circonstances où son indication ne fait aucune discussion, puis nous détaillerons les modes opératoires propres à chacune.
Cependant, avant de parler de la technique elle-même, nous ferons un rappel anatomique de la région, rapide et succinct.
Enfin, nous donnerons les principales indications et nous discuterons les alternatives à ce geste qui nous sont proposées avec leurs principaux avantages et leurs inconvénients. 
  
  Rappel anatomique:
 

La région qui nous intéresse se situe à la face antérieure du cou, limitée en haut par la saillie du cartilage thyroïde, en bas par la fourchette manubriale, et de part et d’autre, par le chef antérieur du sterno-cleïdo-mastoïdien droit et gauche.
 

Fig.1 : cartilages thyroïde et cricoïde

Il est important de connaître les rapports de l’axe aérien sur son trajet dans le secteur que nous venons de délimiter, ainsi que sa structure.

1) Structure de l’axe aérien:

Le premier élément de cet axe est le cartilage thyroïde.

Plus saillant et ouvert chez l’homme que chez la femme, la “pomme d’Adam” représente grossièrement un livre à demi ouvert vers l’arrière. La pliure est plus nette au sommet et quasi inexistante à la base. Les deux ailes sont évasées en haut.

La base s’articule avec le deuxième anneau trachéal, le cartilage cricoïde.

Dans son échancrure, il contient entièrement l’appareil vocal, lui constituant un bouclier antérieur, ainsi que la partie initiale du tube digestif - les sinus piriformes, situés de part et d’autre de l’organe vocal.
 

La base s’articule avec le deuxième anneau trachéal, le cartilage cricoïde. Dans son échancrure, il contient entièrement l’appareil vocal, lui constituant un bouclier antérieur, ainsi que la partie initiale du tube digestif - les sinus piriformes, situés de part et d’autre de l’organe vocal. En avant, ses ailes reçoivent, dans leur tiers inféro-externe, les sommets des lobes de la glande thyroïde. La structure suivante, le cartilage cricoïde, est remarquable, par rapport aux autres anneaux trachéaux, par sa hauteur, son épaisseur et par le fait qu’elle constitue un cylindre complet. Latéralement, son bord supérieur s’articule avec le cartilage thyroïde. En avant, il existe un hiatus d’environ 3 à 5mm entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde, comblé par un ligament épais et puissant, la membrane crico-thyroïdienne. En arrière, son bord supérieur s’articule avec deux cartilage sésamoïdes, les arythénoïdes, qui participent à la phonation, eux-mêmes reçoivent les cartilages corniculés. Le reste de la trachée est constitué de la succession de cartilages semi-cylindriques séparés de ligaments. La paroi postérieure de la trachée est constituée par une membrane musculaire continue jusqu’aux bronches.

fig.2:vue postérieure du squelette du larynx (cartilages)

  
  2) Rapports antérieurs de l’axe aérien:

Comme on l’a compris, le rapport principal est constitué par la glande thyroïde.
Elle est formée de deux lobes et d’un isthme.
L’isthme présente, de façon inconstante, un appendice aux dépends de son bord supérieur, la pyramide de Lalhouette.
Les lobes thyroïdiens, comme nous l’avons dit plus haut, viennent s’adosser au tiers inférieur des ailes du cartilage thyroïde, pour leurs pôles supérieurs et à la face externe du cartilage cricoïde, pour leurs pôles inférieurs.
L’isthme est en rapport avec la face antérieure du cartilage cricoïde. Son bord supérieur est, normalement, constamment en dessous de la membrane crico-thyroïdienne.

fig.3: rapports de la thyroÏde et des deux premiers cartilages de la trachée entre eux.

La pyramide de Lalhouette, quand elle existe, vient barrer cette membrane, en dehors et à droite de la ligne blanche. Elle est suspendue à l’os hyoïde par un tractus fibreux, le ligament pyramidal.
La glande thyroïde est un organe très vascularisé.
Cette particularité va être d’une grande importance dans l’abord chirurgical de la région.
La vascularisation artérielle ne représente pas un écueil considérable. Elle est constituée par le tronc thyroïdien, première branche de la carotide externe. Il se divise en plusieurs branches et aborde la thyroïde par son pôle supérieur, longe le bord supérieur de la glande et s’y résout par la face postérieure.
 
 

La vascularisation veineuse, par contre, riche et dense, est constituée de plexus qui parcourent, en particulier, la face antérieure de la glande, juste au-dessous de l’aponévrose, elle-même située derrière la graisse sous-cutanée, qui se résolvent dans le tronc veineux thyroïdien inférieur, la veine polaire inférieure et la veine polaire supérieure.
Par ailleurs, c’est aussi, en général, au dépend de l’isthme que se développent les goitres plongeants.
Cette pathologie va constituer un obstacle majeur lors de la trachéotomie: la glande passant alors en avant de l’axe aérien, le recouvrant entièrement et descendant dans le thorax, en arrière du manubrium sternal.
En règle générale, dans le même temps, l’axe lui-même est dévié soit d’un côté soit de l’autre de la tuméfaction.
Le rapport postérieur principal de l’axe aérien et le seul qui nous intéresse est l’œsophage.

Les techniques de la trachéotomie :
1) Principes de base, communs à toutes les techniques:
a) position idéale du malade:
De la position générale du malade, va dépendre, de façon primordiale, la suite de l’intervention.
En effet, la rectitude stricte du corps, notamment de la tête par rapport au thorax, va entraîner le positionnement correct de la ligne blanche qui, rappelons-le, constitue son axe de symétrie et une zone, ténue mais bien réelle, théoriquement a-vasculaire.
Cette rectitude est obtenue lorsque:
- l’axe du cou est perpendiculaire à la ligne passant par les moignons des épaules, lorsque les bras sont alignés équitablement de part et d’autre du corps,
- la ligne passant par les épines iliaques antérieures est parallèle à celle passant par le moignon des épaules, les membres inférieurs joints,
- l’axe sagittal de la tête, représenté par la ligne occipito-nasale, est perpendiculaire au plan du support du sujet - ce qui est réalisé quand la pyramide nasale se projette comme la bissectrice de l’angle formé par les pieds, talons joints.
La bascule franche de la tête en arrière et l’effacement des moignons des épaules, provoque l’allongement maximum du cou et la projection de l’axe aérien avec effacement.
La méthode la plus efficace pour obtenir cette position est, soit de glisser un billot sous les épaules du patient, soit de positionner la tête de celui-ci hors du plan où il est allongé, une traction symétrique étant exercée, dans les deux cas, sur les deux membres supérieurs, dans l’axe du corps.

b) Incisions:
La position qui vient d’être définie, quelques soient les circonstances, va permettre d’inciser de façon sûre.
L’incision cutanée est horizontale et s’arrête au plan graisseux. En fonction du contexte elle se fera plus ou moins haut dans l’aire définie au début de cet exposé et sera toujours limitée par le chef antérieur des sterno-cléido-mastoïdiens, de chaque côtés. En tout état de cause, on choisira, de préférence, d’inciser au niveau d’une ride horizontale du cou, par souci d’esthétique d’une part, pour limiter les effets rétractiles de la cicatrisation d’autre part.
A partir du plan graisseux et ce jusqu’à la trachée, les incisions successives seront strictement verticales et médianes sur la ligne blanche.
C’est dans l’individualisation des plans et dans la prise en compte de la position de la thyroïde que vont différer les techniques de la trachéotomie :
- pour la trachéotomie réglée, on choisira, le plus souvent, la voie trans-isthmique,
- l’extrême urgence, elle sera pratiquée, dans la mesure du possible, en sous-isthmique.
L’inclinaison de l’axe aérien - de haut en bas et d’avant en arrière - impose que les incisions successives lui soient perpendiculaires.
Ceci implique que le bistouri soit constamment incliné lame vers le haut, d’une dizaine de degrés par rapport à la verticale.
La dérogation à cette règle, entraîne un abord tangentiel de la trachée et surtout un trajet erratique vers le détroit supérieur du thorax avec le risque qu’il comporte : l’effraction de l’un des gros troncs artériels de la base du cou.

2) La trachéotomie réglée :
Elle se pratique au bloc opératoire, habillé et sous champ stérile et nécessite un opérateur et un aide qui instrumentera en même temps.

a) L’instrumentation :
Les instruments nécessaires à une trachéotomie réglée ne sont pas très différents de ceux d’une boite de “petite chirurgie” :
- badigeon,
- cupule,
- écarteur de Farabeuf,
- manche de bistouri et lame 21 ou son équivalent en matériel jetable,
- petites pinces hémostatiques de Hälstedt,
- et, seul matériel spécifique de l’intervention, un écarteur tripode.

b) l’intervention :
Après un large badigeonnage antiseptique comprenant le menton, le cou, les épaules et la partie haute du thorax, on dispose quatre champs de telle sorte que le champ supérieur longe la branche horizontale de la mandibule, les champs latéraux suivent une ligne allant de la pointe de la mastoïde au tiers interne de la clavicule. Le champ inférieur est disposé de manière à passer tangentiellement à la fourchette manubriale.
On incise la peau selon la méthode décrite au chapitre précédant à trois travers de doigt au-dessus de la fourchette manubriale, horizontalement, d’un sterno-cléïdo-mastoïdien à l’autre.
L’aide écarte la peau perpendiculairement à l’incision.
L’opérateur incise la graisse strictement le long de la ligne blanche au bistouri froid jusqu’à l’aponévrose cervicale superficielle qui recouvre l’isthme.
L’ouverture de l’aponévrose est pratiquée au bistouri électrique, alors que l’aide aura chargé le plan graisseux sur les lames des Farabeuf perpendiculairement à l’axe du cou, du bord supérieur au bas inférieur de l’isthme. C’est le temps hémorragique de l’intervention : les plexus veineux de la face antérieure de la thyroïde sont juste attenants à l’aponévrose.
Une hémostase soigneuse doit être faite à l’aide des pinces de Hälstedt et du bistouri électrique.
L’isthme est sectionné au bistouri électrique réglé en position d’électrocoagulation, là encore, strictement le long de la ligne blanche.
Les moignons de l’isthme sont chargés sur les Farabeuf et la glande et dans le même temps décollé au doigt pour dégager la trachée.
L’incision de la trachée se fait sous la forme d’un H horizontal :
- la branche supérieure du H est pratiquée au niveau du ligament inter annulaire sus-jacent,
- la branche inférieure, au niveau du ligament sous-jacent,
- le segment vertical est pratiqué par transfixion de l’anneau trachéal toujours le long de la ligne blanche.
Les Faraud sont alors remplacés par l’écarteur tripode et la canule de trachéotomie -canule armée à ballonnet avec embout destiné à la ventilation assistée- est introduite dans la trachée.
Ce temps opératoire est plus ou moins délicat selon que l’intervention se déroule sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale :
- sous anesthésie locale, l’introduction se fait sans problème,
- sous anesthésie générale, le malade est intubé et la sonde d’intubation constitue un obstacle à l’introduction de la canule d’une part, d’autre part, l’effraction de la trachée rend la ventilation assistée inefficace - il faudra donc une collaboration étroite entre l’opérateur et l’anesthésiste, l’un introduisant la canule et gonflant rapidement le ballonnet pendant que l’autre extube le malade et réadapte le respirateur à l’orifice de la canule.
Le dernier temps de l’intervention consiste à réduire l’incision par un point cutané de part et d’autre de la canule et à fixer cette dernière par un cordonnet, non sans avoir glissé une compresse métalline prévue à cet effet sous les ailettes de la canule.
On constate que pour cette technique, tous les temps opératoires sont contrôlés par la vue.

3) La technique d’extrême urgence :
L’exposé qui va suivre n’a fait l’objet, à la connaissance de l’auteur, d’aucun article ni d’aucune systématisation dans un traité de chirurgie.
Ceci représente donc la communication de faits d’expérience et de pratique sur le terrain.
La systématisation proposée est le fruit de la compilation des interventions pratiquées par lui en extrême urgence en pré-hospitalier et de la confrontation de sa pratique opératoire réglée ainsi que de sa connaissance anatomique de la région.

a) les conditions de l’indication :

Seule l’impossibilité totale de l’accès à la glotte et donc l’impossibilité absolue de l’intubation, dans un contexte de mort imminente, peut légitimer la décision de la prise du risque de pratiquer une trachéotomie dans les conditions précaires rencontrées en pré-hospitalier.

Cette situation est exceptionnelle - elle s’est présentée trois fois en 26 ans dans la carrière de l’auteur.

Quand la décision est prise et que l’action est entamée, quoiqu’il puisse arriver, elle doit être menée à son terme, c’est à dire à l’introduction d’une canule (ou, à défaut, d’une sonde d’intubation) dans la trachée, en particulier si un saignement important ou ressenti comme tel, se produit.

b) instrumentation :
Elle est réduite à sa plus simple expression.
Il n’est pas question ici de compter sur un aide opératoire - tout au plus, un ambulancier ou un pompier pourra passer le matériel et tiendra l’aspirateur.
Il faudra préparer avant de commencer, à portée de la main :
- un nombre important de compresses,
- un bistouri jetable, lame 21,
- une aspiration de gros calibre (le tuyau d’aspiration sans sonde, est parfois nécessaire lors de forts saignements),
- une paire de gants stériles.

c) l’intervention :
L’incision sera pratiquée environ 1 cm au-dessous de celle qui est faite lors d’une trachéotomie réglée, après la palpation de la thyroïde afin de s’assurer d’être sous-isthmique.
Elle se pratiquera, comme précédemment, d’un sterno-cléïdo-mastoïdien à l’autre et sera de même strictement cutanée.
Par contre, l’incision de la graisse, si elle se fait toujours verticalement sur la ligne médiane, est accompagnée par le doigt, recouvert d’une compresse, qui fait office de guide et de décolleur.
A la palpation du plan aponévrotique, l’incision doit se faire le plus précisément possible, le plus bas possible et surtout le plus médian possible. Le doigt complètera l’ouverture vers le haut en la dilacérant et en refoulant l’isthme vers le haut. C’est à ce moment que l’hémorragie est à craindre, en effet, on peut blesser le tronc veineux thyroïdien.
Le doigt repère l’anneau trachéal à ouvrir. L’incision verticale se pratiquera en premier, les deux horizontales ensuite, en commençant par l’incision inférieure.
Dès l’ouverture complète, le doigt restant en place, on glisse la canule ou la sonde d’intubation jusqu’à l’orifice où on l’introduit.
Le ballonnet doit être gonflé le plus rapidement possible pour pratiquer une aspiration bronchique minutieuse (qui ramènera constamment du sang).
En fonction de l’hémorragie, on fera ou non un pansement semi-compressif au niveau de la plaie opératoire et on fixera solidement la canule ou la sonde (à l’aide d’un fixe sonde pour cette dernière).

4) Techniques alternatives et comparaisons avec la trachéotomie :

Toutes ces techniques ont en commun de passer au travers de la membrane crico-thyroïdienne.

a) mise en place d’un cathlon de gros calibre
- avantages : - méthode peu traumatique pour les plans sous cutanés y compris pour la thyroïde (pyramide de Lahlouette),
- facilité du geste.
- inconvénient : - l’apport en oxygène est faible et ne permet pas de délai prolongé, cependant, cette méthode, mise au point au Vietnam, a permis de sauver la vie d’un certain nombre de soldats.

b) dispositifs de cathétérisation percutanés trans-crico-thyroïdiens :
- avantages : - lorsque la glotte est complètement obstruée, apport massif d’oxygène par rapport à la méthode précédente ainsi que la possibilité d’une ventilation assistée.
- inconvénients : - impossibilité de ventilation assistée si la glotte est encore perméable,
- traumatique, surtout pour l’œsophage qui, s’il est lésé, donnera une fistule oeso-trachéal,
- risque, mineur, mais non nul, d’emphysème rétro œsophagien et des tissus conjonctifs du cou jusqu’au médiastin compris,
- potentiellement traumatique pour l’appareil vocal.

Par ailleurs, ces méthodes, passent toutes par la voie trans-crico-thyroïdienne, ont en commun l’inconvénient d’être le plus souvent inopérante en cas l’obstacles sous glottiques. En effet, dans ce cas, l’obstacle peut se situer plus bas que l’émergence de l’appareil dans la trachée.
Dans tous les autres cas, elles sont à discuter versus la trachéotomie vraie.
Deux principes sont à considérer cependant :
- seule la trachéotomie vraie, même en urgence, peut se contrôler par la vue au moment de l’extraction de la trachée,
- la méthode la meilleure, quand on est confronté à l’inconnu, est celle qu’on croit posséder le mieux.
 

Conclusion :
La trachéotomie est un acte chirurgical et, comme tel, ne devrait pas sortir du bloc opératoire et encore moins, bien sûr, de l’hôpital.
Pour opérer en toute sécurité et en toute élégance, du temps, du matériel, de l’aide, et une structure tutélaire et bienveillante sont, nous l’avons vu, nécessaires.

Il arrive cependant dans la carrière d’un urgentiste, en dehors de ce cocon douillet, dans la tourmente de l’extérieur, qu’il ait à décider si un obstacle mécanique - en fait un rien - puisse avoir raison de la vie de quelqu’un dont il a la charge et qui, par un geste qui doit rester une “curiosité”, un épiphénomène, une “histoire de chasse”, retrouverait, dans la seconde, son intégrité, ou bien de voir mourir son patient sans avoir rien tenté, avec la conscience de ne pas avoir été iatrogène et donc de ne pas risquer d’avoir maille à partir avec la justice.

Il va sans dire que les collègues qui auraient des problèmes à l’intubation, même s’ils sont doués en chirurgie, doivent oublier cet article, s’ils l’ont lu, et vite retourner au bloc opératoire pour apprendre à... intuber.

Dr D ROULAND.

trachéotomie en urgence au smur TRACHEOTOMIE et en samu, trachéotomie en urgence au smur TRACHEOTOMIE et en samu, trachéotomie en urgence au smur TRACHEOTOMIE et en samu, trachéotomie en urgence au smur TRACHEOTOMIE et en samu, trachéotomie en urgence au smur TRACHEOTOMIE et en samu, trachéotomie en urgence au smur TRACHEOTOMIE et en samu, trachéotomie en urgence au smur TRACHEOTOMIE et en samu, trachéotomie en urgence au smur TRACHEOTOMIE et en samu, 
 

Le lien du jour ;-)

Le Site des Smuriens de SUISSE